Questionnaire Bracelet SEVRAGE TABAGIQUE

Votre prénom et votre nom (obligatoire)

Votre numéro de téléphone* (obligatoire)

* Il me sera utile si j'ai des questions complémentaires à vous poser.

Numéro de commande*

*Facultatif : si vous avez déjà passé votre commande, celui-ci figure sur la facture que vous avez reçue en pièce jointe après validation de votre achat.

Votre adresse de messagerie (obligatoire)

En quoi est-il important pour vous d’arrêter de fumer ?

Est-ce votre première tentative ?

Si non, pourquoi avez-vous repris ?

Pensez-vous avoir besoin de motivation pour arrêter ?

Avez-vous d'autres addictions ?

Êtes-vous stressé(e) ?

Êtes-vous plutôt confiant(e) pour votre arrêt ?

Pensez-vous risquer d'être irritable ?

Avez-vous d'autres informations importantes à me communiquer ?

Quelle est votre taille de poignet en cm pris contre la peau avec un mètre de couturière ?